“有溫度的檢驗人”系列報道（二十三）抗-Xa活性監(jiān)測為肝素抗凝患者保駕護(hù)航

    我院每年使用的肝素約1萬多支，目前大多數(shù)臨床科室使用肝素尤其使用低分子肝素時基本不監(jiān)測，腎病科、ICU、心內(nèi)科、心外科、血液透析、骨科等這些科室使用肝素的劑量較大，首次靜脈滴注給藥5000-10000U，每4-6小時給藥一次，直到達(dá)到治療劑量之后維持劑量給藥;然而這些藥物具有復(fù)雜的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)特性，導(dǎo)致高度可變的劑量要求(不同患者或相同患者的不同時間)和非常窄的治療范圍濃度，需要通過實驗室監(jiān)測來判斷是否用藥安全和劑量調(diào)整?？?Xa活性測定是國際血栓與止血學(xué)會ISTH、英國血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會BCSH、美國病理學(xué)家協(xié)會CAP、美國胸科醫(yī)師學(xué)會ACCP和國內(nèi)發(fā)布的血栓性疾病防治指南等文件推薦的普通肝素和低分子肝素治療監(jiān)測的重要指標(biāo)。通過檢測抗-Xa活性既能避免發(fā)生出血或血栓等不良事件，又能有效指導(dǎo)和調(diào)整臨床合理用藥。我院檢驗科已開展抗-Xa活性檢測，通過下面案例向大家介紹其檢測的臨床意義。

    診療經(jīng)過:1.患者病情危重，收入重癥監(jiān)護(hù)室，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，于2024年3月28日在全麻下行“幕上開顱、右側(cè)基底節(jié)區(qū)、顳頂葉腦內(nèi)血腫清除術(shù)+右側(cè)顳頂骨病損切除+去骨瓣減壓術(shù)+顱內(nèi)壓探頭置入術(shù)”術(shù)后繼續(xù)于監(jiān)護(hù)治療，控制血壓、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、保護(hù)臟器功能、降顱壓等對癥治療。術(shù)后復(fù)查血細(xì)胞分析、血凝常規(guī)及肝腎功能結(jié)果如圖1-3。

    分析以上實驗室檢測結(jié)果，F(xiàn)ib、D-dimer、FDP明顯增高，行雙下肢彩超示右下肢肌間靜脈血栓、左下肢深靜脈血栓，VTE綜合評分為14分，高危組，需抗凝治療，選擇常用且相對較安全的低分子肝素抗凝。但結(jié)合患者有腦出血病史，并伴有貧血，PT、APTT均延長，抗凝有較高的出血風(fēng)險，使用低分子肝素抗凝既要達(dá)到抗凝抗栓的目的，也要防治出血，需精準(zhǔn)抗凝。而常規(guī)實驗室檢測項目不能監(jiān)測低分子肝素抗凝的有效性及安全性，此時需要用檢驗科新開展的項目—抗-Xa活性監(jiān)測患者體內(nèi)肝素含量，如圖4。經(jīng)過與臨床共同探討，大家發(fā)現(xiàn)低分子肝素抗凝治療維持抗-Xa峰值濃度在0.2左右即可。此患者在抗-Xa活性監(jiān)測下抗凝治療一周后復(fù)查雙下肢靜脈彩超，血栓已消除，抗凝期間也未出血，現(xiàn)已恢復(fù)出院。

把握抗-Xa活性檢測送檢時機(jī)很重要，要注意以下三個方面，第一，用藥前：檢查患者是否使用過Xa抑制類抗凝藥，防止用藥過量;第二，用藥4-6h：檢查用藥峰值是否落在治療窗內(nèi)，確保個體化安全用藥;第三，下次用藥前：檢查用藥谷值是否落在治療窗內(nèi)，確保用藥仍產(chǎn)生抗凝效果，詳見表2。

另外需注意，對肝素的監(jiān)測無論是選擇APTT或抗Xa活性，都應(yīng)同時檢測抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)活性。因為肝素是通過結(jié)合ATⅢ發(fā)揮抗凝作用，當(dāng)ATⅢ活性低于70%時影響肝素抗凝效果，低于30%時，肝素抗凝無效。目前，我院檢驗科已開展抗-Xa活性檢測項目，為臨床上監(jiān)測肝素、低分子肝素及新型口服抗凝藥提供更多選擇。