【有溫度的檢驗人】系列報道（三十一）——一例血友病患者膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期凝血因子管理案例分享

    根據(jù)指南4.2.2.1 抑制物檢測，“手術(shù)前必須常規(guī)檢測抑制物”，8月6日檢驗人員進行APTT糾正實驗和FⅧ抑制物檢測，該患者APTT即刻被糾正，溫浴2小時后仍被糾正，?值=1.5，考慮因子缺乏且不存在溫度時間依賴性因子抑制物。FⅧ抑制物根據(jù)Bethesda法檢測，結(jié)果0.075BU/mL，為低滴度抑制物，暫不需行抗抑制物治療，與臨床溝通告知抑制物檢測結(jié)果，可行手術(shù)治療。

    根據(jù)指南4.2.1 凝血因子管理，“推薦術(shù)前至少1 d預(yù)輸注FⅧ30~50 IU/kg，采用經(jīng)典的藥代動力學(xué)(PK)試驗方法(8~11次采血)，或根據(jù)群體藥代動力學(xué)(PPK)工具(2~4次采血)，獲取凝血因子半衰期和回收率，依此計算個體化的給藥劑量和給藥時間間隔”。該患者體重75kg，選擇PPK方法，于8月9日8點輸注注射用重組人凝血因子Ⅷ1支(我院該患者聯(lián)系的藥物廠家提供每支1000IU的注射用重組人凝血因子Ⅷ)，輸注后30分鐘，1小時，4小時，12小時分別采血檢測FⅧ活性，為35.9%，28.7%，17.8%，1.2%，選擇。計算半衰期為6.5h，回收率為126.18%，如圖5

    根據(jù)指南4.2.1 凝血因子管理，“推薦的基于體重的麻醉前首次所需的輸注劑量計算公式如下FⅧ劑量(IU)=體重(kg)×[所需達到的FⅧ:C 水平(%)-注射前FⅧ:C水平(%)]÷2”。計算該患者術(shù)前預(yù)備3731.25IU注射用重組人凝血因子Ⅷ，因該患者聯(lián)系的藥物廠家提供每支1000IU的注射用重組人凝血因子Ⅷ，故該患者計劃術(shù)前輸注4支。8月9日8點輸注4支，輸注后30分鐘檢測FⅧ水平(110%)，輸注后1小時(9點)開始手術(shù)，術(shù)中使用專用氣囊止血帶，手術(shù)持續(xù)約3小時，12點轉(zhuǎn)入ICU病房，13點采血送檢FⅧ，結(jié)果為50.9%。

    根據(jù)指南4.4.1術(shù)后凝血因子管理，“術(shù)前要求FⅧ水平80-100%”，此時FⅧ檢測結(jié)果為50.9%，偏低。與臨床溝通，立即輸注2支注射用重組人凝血因子Ⅷ。按照PPK半衰期計算，該患者輸注FⅧ后5小時約剩余66%，可實測50.9%，與臨床醫(yī)生溝通進一步分析原因，醫(yī)生分析術(shù)中出血量很少(不到10mL)，但可能與手術(shù)后氣囊止血帶解開(解開時間為11：30)后凝血因子消耗迅速增加有關(guān)，剩余FⅧ水平比理論計算值低。與臨床再次溝通記錄此次經(jīng)驗，討論下次行此類患者手術(shù)時，氣囊止血帶解開后30分鐘立即采血檢測FⅧ水平，以保證術(shù)后FⅧ水平在80-100%。為了防止不可預(yù)知的因素導(dǎo)致患者手術(shù)當日因子水平過低，檢驗科立即設(shè)置夜間急診設(shè)備FⅧ、IX檢測項目，做好定標、室內(nèi)質(zhì)控，手術(shù)當日夜間20：30，22：30，03：30分別檢測FⅧ水平。

    根據(jù)指南4.4.1術(shù)后凝血因子管理，“術(shù)后1-3日FⅧ水平60-80%”，因手術(shù)當日至第3日患者傷口處有滲血(50-300mL)故實時監(jiān)測FⅧ水平(凝血因子谷濃度監(jiān)測)，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整輸注FⅧ劑量、持續(xù)時間，如圖6。

    根據(jù)指南4.4.1術(shù)后凝血因子管理，“術(shù)后4-6日FⅧ水平40-60%，術(shù)后7-14日FⅧ水平30-50%”，術(shù)后第4日至14日，每日輸注三支，分別于8點，15點，23點輸注(按照前幾日觀察白天凝血因子消耗大于夜間)，間斷進行凝血因子谷濃度監(jiān)測以達到指南要求。輸注第5日再次檢測FⅧ抑制物為0.087IU，術(shù)后18日患者基本康復(fù)，辦理出院。出院后囑患者第一周每日輸注2支，第二周每日輸注1支，第三周隔日輸注1支，逐漸減量直到停止輸注。

    血友病性骨關(guān)節(jié)病(hemophilic arthropathy, HA)是血友病最常見的并發(fā)癥之一。在合理的凝血因子替代治療下，越來越多的終末期HA患者可以相對安全地接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)。為了進一步規(guī)范HA髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期管理、提高療效，中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組和中國血友病協(xié)作組匯集國內(nèi)骨科學(xué)、血液病學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、檢驗醫(yī)學(xué)、臨床藥學(xué)和循證醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域?qū)＜?，對近年來HA髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期管理相關(guān)的文獻和指南/共識進行回顧，經(jīng)專家組討論，最終形成推薦意見，制定《中國血友病性骨關(guān)節(jié)病髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期管理指南》。本指南涵蓋HA的定義、流行病學(xué)特征，分別闡述HA髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后管理策略，重點突出圍手術(shù)期管理中的凝血因子管理、相關(guān)的手術(shù)規(guī)劃及康復(fù)等內(nèi)容，為HA髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期管理提供參考。

血友病是一種X染色體連鎖的隱性遺傳性出血性疾病，根據(jù)凝血因子基因突變造成凝血因子Ⅷ(factorⅧ, FⅧ)或Ⅸ(factorⅨ, FⅨ)缺乏可分為A型血友病和B型血友病。血友病患者因反復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)出血造成持續(xù)性關(guān)節(jié)破壞，可發(fā)展為HA。HA 可累及全身多個關(guān)節(jié)，下肢負重關(guān)節(jié)尤為常見，包括髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，終末期HA表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、畸形及活動受限，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前，HA髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期尚無明確的界定，美國國家生物技術(shù)信息中心(National Center for Biotechnology Information, NCBI)MeSH 詞檢索平臺也未明確定義圍手術(shù)期，本指南將HA髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期界定為關(guān)節(jié)置換術(shù)前準備開始日至術(shù)后3個月。

目前，全球約有1125000例男性血友病患者，其中約418000例為重型血友病，女性血友病患者極為罕見。A型血友病占所有血友病病例的 80%~ 85%，B型血友病占15%~ 20%。我國1986—1989 年在全國24個省市37個地區(qū)進行的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國血友病患病率為2.73/10萬。血友病患者 80%的出血發(fā)生在關(guān)節(jié)內(nèi)，依次好發(fā)于膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，在患病的第二和第三個10年， 90%的血友病患者可發(fā)展為HA。2021年中國血友病協(xié)作組發(fā)表的研究表明，2007—2019 年中國166家醫(yī)院登記的A型血友病患者共17779例，有關(guān)節(jié)狀態(tài)相關(guān)記錄的患者共3997例，其中61%有關(guān)節(jié)出血，36%有骨關(guān)節(jié)病，膝關(guān)節(jié)罹患骨關(guān)節(jié)病患者數(shù)量位列第一。因此，基于HA在血友病患者中的發(fā)生率及其對患者生活質(zhì)量的影響，制定HA髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期管理指南具有重要的臨床意義。

對于保守治療無效的終末期HA患者，首選關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前最常見的是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。血友病患者骨科手術(shù)的成功依賴于多學(xué)科團隊 (multiple disciplinary team, MDT)的通力合作，手術(shù)團 隊應(yīng)包括血友病骨科手術(shù)經(jīng)驗的骨科醫(yī)師和?？谱o理人員、擅長出凝血疾病診治的血液科醫(yī)師、臨床藥學(xué)專家及相關(guān)實驗室檢驗人員、康復(fù)醫(yī)師及治療師等，建議在具有血友病診療中心和綜合管理中心資質(zhì)，以及有血友病骨科手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)院進行。術(shù)前進行MDT協(xié)調(diào)一致和充分評估，以最大限度降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，確保手術(shù)的安全和療效。